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AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA NOS TRANSTORNOS DO ESPECTRO DO AUTISMO

Os transtorno do espectro do autismo (TEAs), tem início precoce, geralmente antes dos 3 anos de idade¹, são causas multifatoriais e geram prejuízos com intensidade variada de gravidade, levando a dificuldade sociais, sensoriais, de comunicação e comportamento^1,2. O sexo masculino é o mais afetado². De acordo com Organização Mundial da Saúde uma em cada 160 crianças sofrem com este transtorno, isto quer dizer que 1,6% das crianças são diagnosticadas com autismo, que começa na infância e continuam na adolescência e vida adulta³.

O autismo infantil (AI) teve seu conceito alterado ao longo dos anos, desde Kanner (1943)⁴.  O AI deixou de ser uma doença definida para se tornar múltiplas condições, denominando-se transtornos globais do desenvolvimento (TGDs)¹. No Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) de 2013 fazem parte do espectro autista (TA):

• Síndrome de Asperger (SA);
• Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra Especificação (TGDSOE)⁵.

Para caracterizar são utilizados os seguintes critérios:

• Presença ou ausência de deficiência intelectual;
• Presença ou ausência de comprometimento da linguagem;
• Associação com condição médica ou genética ou com fator ambiental conhecidos;
• Associação com outro transtorno do desenvolvimento, mental ou comportamental;
• Presença ou ausência de catatonia⁵.

De forma inicial, as anormalidades neurobiológicas presentes em grande parte dos casos do TEA, indicam que esses marcadores presentes tem relação com alterações do sistema nervoso central (SNC) e os distúrbios comportamentais caracterizadores do TEA¹. As alterações neurobiológicas observadas são variáveis, sendo encontradas em alguns pacientes e outros não, portanto não são exclusivas deste transtorno^1,6. O Tea deve analisado sendo de causa multifatorial, surgindo a partir de três eventos:

• Alguma disfunção em período do desenvolvimento cerebral;
• Alguma vulnerabilidade subjacente;
• Algum extressor externo⁷.

O diagnóstico do TEA é clínico, baseado na identificação de fenótipos comportamentais, além destes comportamentos, avaliações de linguística e neuropsicológica^1,3. A avaliação neuropsicológica se propõe avaliar o perfil cognitivo e investigar potencialidades e fraquezas da pessoa, analisando as capacidades cognitivas, como:

• Inteligência;
• Atenção;
• Funções executivas;
• Memória;
• Processamento sensorial;
• Habilidades motoras;
• Entre outras.¹

No TEA, os prejuízos mais frequentes encontrados são:

• Funções executivas (controle inibitório e flexibilidade cognitiva);
• Atenção;
• Inteligência;
• Processamento sensorial
• Comportamento adaptativo (funcionalidade na vida diária)¹.

A avaliação neuropsicológica tem como objetivo analisar o perfil cognitivo e compreender o seu impacto na vida de cada pessoa, evidenciando as áreas mais preservadas e que poderão ser utilizadas no processo de reabilitação⁸. Exames complementares não são essenciais, somente são indicados para casos particulares¹. O diagnóstico precoce é essencial para o tratamento, observar os casos mais frequentes como crianças prematuras de baixo e irmãos de crianças diagnosticadas com TEA, tem maior probabilidade de desenvolverem o transtorno, o profissional precisa ser familiarizado com o quadro clínico, como também a necessidade de um trabalho multidisciplinar¹.

Vitor Souza Mascarenhas é graduado em Psicologia; Mestrando em Tecnologias em Saúde; Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental; Especialista em Terapia Analítico-Comportamental; Especialista em Neuropsicologia e Reabilitação.

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REFERÊNCIAS:

1. Schwartzman, J. S. Transtornos do Espectro do Autismo. in Neuropsicologia Hoje (ed. Dos Santos F.; Andrade V.; Bueno O.) 137–144 (artmed, 2015).
2. Fombonne, E. Epidemiology of pervasive developmental disorders. Pediatr. Res. 65, 591–598 (2009).
3. World Health Organization. Transtorno do espectro autista. OPAS (2017).
4. Kanner, L. Autistic disturbances of affective contact. Nerv. Child 2, 217–250 (1943).
5. American Psychiatric. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. (APA, 2013).
6. Muhle, R.; Trentacoste, S.; Rapin, I. The genetics of autism. Pediatrics 113, 472–486 (2004).
7. Casanova M. The neuropathology of autism. Brain Pathol. 17, 422–433 (2007).
8. Costa D.; Azambuja, L.; Portuguez, M.; Costa, J. Avaliação neuropsicológica da criança. J. da Pediatr. 80, 111–116 (2004).

Os transtornos de ansiedade na infância têm uma prevalência de 4 a 20% em crianças e adolescentes¹. Isto tem sido colocado com um dos principais fatores para as altas dos transtornos de ansiedade em adultos². Os mesmos critérios diagnósticos são seguidos na clínica, com a diferença para ansiedade de separação, fenômeno típico da infância e adolescência³.

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) dos transtornos de ansiedade, fez as primeiras publicações dos seus fundamentos empíricos em 1994, fazendo um primeiro ensaio clínico randomizado³. O primeiro estudo mostrou resultados da eficácia da TCC na infância, onde foram selecionadas crianças de 8 a 13 anos de idade com diagnóstico de transtorno de ansiedade generalizada e com evitações³. Houve uma significativa melhora nos sintomas de ansiedade nas crianças, resultados que foram mantidos após um ano de tratamento³. No segundo estudo, mostrou novamente a eficácia da TCC e foi replicado nos países da Austrália e Canadá^4–6.

Na investigação clínica devem ser observadas em seguintes variáveis: contexto da criança, coleta de dados pode envolver escola e família, investigar possíveis estressores familiares e/ou sociais¹. A avaliação inicial cabe a atenção para os fatores de risco e proteção para a criança na família e na escola, relações com os pessoas e entre os familiares¹.

Os transtornos de ansiedade etiologicamente envolvem variáveis biológicas e ambientais, os fatores identificados para o Transtorno de ansiedade na infância, são: estilos de apego inseguro, temperamento da criança, presença de transtorno de ansiedade nos pais, estilos parentais de superproteção e comportamentos de evitação¹. O modelo etiológico dos transtornos de ansiedade:

1. Influências genéticas e ambientais;
2. Circuitos neurais das emoções;
3. Processos biológicos;
4. Tendências comportamentais^7–9.

A etiologia comportamental é baseada na evitação aprendida, sendo explicada pelos conceitos do condicionamento clássico e operante¹. A etiologia cognitiva é baseada no papel das percepções não realísticas e ameaçadoras das situações¹⁰.  Pessoas ansiosas são  geralmente pessimistas, percepção errada das situações, a catastrofização é uma das principais distorções cognitivas cometidas com frequência¹⁰. Estão sempre sofrendo ameaças de dano físico e social, a interpretação do evento de maneira errada é fundamental para os transtornos de ansiedade². As crianças assim como os adultos passam a ficar hipervigilantes as sensações corporais, essas interpretações errôneas gerando mais preocupação e reforça a as interpretações erradas².

A TCC para os transtornos de ansiedade envolve técnicas cognitivas e comportamentais⁹.  O tratamento inicia-se com duas etapas:

1. Estratégias facilitadoras;
2. Exposição de situações temidas.

A terapia inicia com a psicoeducação ao modelo de tratamento¹⁰.  O principal objetivo é ensinar a criança a reconhecer sinais de ansiedade, identificando os processos cognitivos ao mesmo tempo ensinando o treinamento em relaxamento¹¹.  O protocolo é um dos protocolos que teve sua efetividade comprovada e segue os critérios da American Psychological Association (APA)^12,13. O tratamento não se restringe as técnicas mas também a sensibilidade do terapeuta infantil, sendo este o fator mais importante do tratamento, outras variáveis são as comorbidades, nível de desenvolvimento, estressores familiares e ambientais e a condição socioeconômica⁵. Os protocolos ajudam o terapeuta mas o tratamento é de acordo a história de vida de cada criança⁵.

Estudo multicêntrico, controlado e randomizado revelou resultados eficientes com relação a TCC nos transtornos de ansiedade na infância. O índice de crianças que haviam melhorado os sintomas forma de 80% para o tratamento combinado, 59% para TCC e 54% com sertralina¹⁴. O tratamento combinado foi superior aos dois tipos de terapia isoladamente¹⁴. Antes destes estudos os tratamentos com crianças eram considerados provavelmente eficazes¹. Após estes estudos, muitos artigos e livros publicando resultados da efetividade da TCC na infância para os transtornos de ansiedade mostraram a evolução neste tratamento^15–17.

REFERÊNCIAS:

1. Petersen, C. S. Evidências de efetividade e procedimentos básicos para terapia cognitivo-comportamental para crianças com transtornos de ansiedade TT – Effectiveness and basic procedures evidencein cognitive-behavioral therapy for childhood anxiety disorders. Rev. bras. psicoter 13, 39–50 (2011).
2. Regina, A., Castillo, G. L., Recondo, R. & Asbahr, F. R. Transtornos de ansiedade ranstornos de ansiedade. Rev. Bras. Psiquiatr. 22, 22–25 (2000).
3. Albano A.; Kendall P. Cognitive behavioral therapy for children and adolescents with ansiety disorders: clinical research advances. Int. Rev. Psychiatry 14, 129–134 (2002).
4. Barrett, P. M., Rapee, R. M. & Dadds, M. R. Family treatment of childhood anxiety: A controlled trial. J. Consult. Clin. Psychol. 64, 333–342 (1996).
5. Kendall, P. C. & Beidas, R. S. Smoothing the trail for dissemination of evidence-based practices for youth: Flexibility within fidelity. Prof. Psychol. Res. Pract. 38, 13–20 (2007).
6. Mendlowitz, S. L. et al. Cognitive-behavioral group treatments in childhood anxiety disorders: The role of parental involvement. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 38, 1223–1229 (1999).
7. A, R. M. D. F. F. Terapia Cognitiva com crianças e adolescentes. (LPM editora, 2009).
8. J, M. t; M. Anxiety disorder in children and adolescents. (Thue Guilford Press, 2004).
9. M., P. C. B. E. M. J. G. Terapias Cognitivo-Comportamental para crianças e adolescentes: ciência e arte. in Terapia Cognitivo-Comportamental para os transtornos de ansiedade (ARTMED, 2010).
10. P, S. Fronteiras da terapia cognitiva. (Casa do Psicólogo, 2005).
11. Piacentini, J. et al. 24- and 36-week outcomes for the child/adolescent anxiety multimodal study (CAMS). J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 53, 297–310 (2014).
12. Kendall, P. C. et al. Therapy for youths with anxiety disorders: A second randomized clinical trial. J. Consult. Clin. Psychol. 65, 366–380 (1997).
13. Kendall, P. C. Treating anxiety disorders in children: Results of a. Expo. TASKS Ther. ALLIANCE Slater, L p, 34 (1994).
14. PC, W. J. A. A. B. B. C. S. S. J. G. G. R. M. M. J. W. B. I. S. M. J. K. Cognitive behavioral therapy, sertraline, or a combination in childhood anxiety. N. Engl. J. Med. 26, 2753–2766 (2008).
15. Stallard, P. Ansiedade Terapia Cognitivo-Comportamental para Crianças e Jovens. (Wainer, Ricardo, 2010).
16. Douglas, Michael; Robichaud, M. Tratamento Cognitivo-Comportamental para o Transtorno de Ansiedade Generalizada. (2009).
17. Beck, Aaron; Clark, D. Terapia Cognitiva para os Transtornos de Ansiedade. (Meyer, Elisabeth, 2012).